検体送付申し込み

以下の項目にご入力いただき、「送信」ボタンを押してください。

石綿含有分析依頼書
メールアドレス
件名
※報告書のタイトルとなります。
例：○○団地改修工事
報告書宛名
※報告書に記載される宛名となります。法人名または個人名 例：株式会社○○建設
採取日
※報告書に記載されます。
定量分析必要の有無
※定量分析とは石綿の含有率まで量ることです。
※追加料金がかかります。
採取住所
※報告書に記載されます。
施工年（竣工）
※ご不明な場合は未記載になります。
採取箇所名１

階数： 階

採取部位：

試料性状：

※報告書に記載されます。
※ご不明であればご相談後弊社で記入します。

※記載例
１階 梁 吹き付け材
２階 柱 耐火被覆板
３階 デッキ 吹き付け材
屋根 コロニアル
２階 壁 吸音材
１階 壁 断熱材 など
4検体以上の場合は別途ご連絡致します。
採取箇所名2

階数： 階

採取部位：

試料性状：

採取箇所名3

階数： 階

採取部位：

試料性状：

採取箇所名4

階数： 階

採取部位：

試料性状：

請求先名
請求先住所
※リピーターのお客様は入力不要です。
請求ご連絡先
※リピーターのお客様は入力不要です。