検体出張採取お申し込み

以下の項目にご入力いただき、「送信」ボタンを押してください。

石綿含有分析依頼書
メールアドレス
件名
※報告書のタイトルとなります。
例:○○団地改修工事
報告書宛名
※報告書に記載される宛名となります。法人名または個人名 例:株式会社○○建設
採取希望日
第1希望
第2希望:
第3希望:
※ご希望の日取りを選択してください。
※報告書に記載されます。
定量分析必要の有無
※定量分析とは石綿の含有率まで量ることです。
※追加料金がかかります。
採取住所
※報告書に記載されます。
施工年(竣工)
※ご不明な場合は未記載になります。
簡易調査報告書の有無
※写真台帳、採取箇所図を添付いたします。
図面等を提供していただく必要があります。
建物石綿含有箇所調査
※図面や設計図書をご送付ください。ない場合は以下に延床面積をご入力ください。お見積を致します。
建物石綿含有箇所調査数量
延床( )m2
採取箇所名1

階数:

採取部位:

試料性状:
採取箇所不明の場合:

※報告書に記載されます。
※ご不明であればご相談後弊社で記入します。

※記載例
1階 梁 吹き付け材
2階 柱 耐火被覆板
3階 デッキ 吹き付け材
屋根 コロニアル
2階 壁 吸音材
1階 壁 断熱材 など
4検体以上の場合は別途ご連絡致します。
採取箇所名2

階数:

採取部位:

試料性状:
採取箇所不明の場合:

採取箇所名3

階数:

採取部位:

試料性状:
採取箇所不明の場合:

採取箇所名4

階数:

採取部位:

試料性状:
採取箇所不明の場合:

請求先名
※お知らせいただいている場合は記入の必要はありません。
請求先住所
請求ご連絡先